Лечебная физическая культура при ампутациях нижней конечности

    Ампутация нижней конечности является операцией, лишаю­щей больного органа опоры и передвижения. Раннее послеоперационное состояние больных бывает тяже­лым. Оно зависит от предшествующего ампутации состояния больного, травматичности самой ампутации и психической подавленности, связанных с утратой конечности.

Задачами лечебной физической культуры этого периода явля­ются: психотерапевтическое воздействие на больного, направлен­ное на вселение уверенности в практическую возможность хо­дить, трудиться, быть полезным членом общества и убеждение больного в значении лечебной физической культуры, как мощного фактора в приспособлении организма к новым условиям су­ществования; способствование лучшему протеканию регенера­тивных процессов в послеоперационной ране.

    В этом периоде в первые дни с больными проводятся элемен­тарные гимнастические упражнения общетонизирующего харак­тера без вовлечения в работу культи.

Через несколько дней состояние больного несколько улучша­ется (происходит нормализация температуры, улучшается аппе­тит, больные становятся более контактными) и в методику лечебной физической культуры включаются упражнения, выпол­няемые культей. По существу, с этого периода начинается реализация одной из главных задач лечебной физической куль­туры при ампутациях нижней конечности – подготовка культи к протезированию.

   Методика лечебной физической культуры в этот период лече­ния должна предусматривать требования, предъявляемые культе для протезирования. Главными из них будут: 1) культя должна быть опорной; 2) культя не должна иметь ограничения движе­ний; 3) мышцы культи должны обладать способностью сокращаться, а сила их сокращений должна быть предельно большой. Подбор физических упражнений для культи сообразуется с уровнем ампутации. В качестве примера рассмотрим больного с ампутацией   на   уровне   средней трети голени. Для опорности культи голени у больного прежде всего не должны быть сгибательных контрактур в коленном и тазобедренном суставах, что достигается применением упражнений в сгибании и разгибании в  этих суставах.  В первое время эти упражнения выполняются лежа на спине и, как только позволит состояние больного, лежа на здоровом боку, на животе и сидя.

До недавнего времени некоторые специалисты для формирования культи применяли тугое бинтование ее._Это приводило дистрофии мышц культи, что способствовало, по их мнению, лучшему протезированию. Подобную практику в настоящее время считают неправильной и антифизиологичной. Конструкции современных протезов и принципы их управления требуют наилучшего
развития мускулатуры культи. Поэтому необходимо производить не бинтование культи, а активное приминение средств лечебной физической культуры.

    Процесс подготовки культи к протезированию должен непре­менно сочетаться с тренировкой всех систем организма к новым условиям его передвижения. Следует прежде всего подчеркнуть необходимость систематического выполнения упражнений для развития мускулатуры верхних конечностей, туловища и здоро­вой конечности, а также упражнений для тренировки вестибу­лярного аппарата. Подготовка больного к предстоящему протезированию длится от 2 до 5 месяцев. Характер применяемых физических упражне­ний и их дозировка зависят от клинического течения послеопера­ционного периода и индивидуальных особенностей больного. Однако при отсутствии противопоказаний больные к концу этого периода должны уметь: лазать по гимнастической стенке и ка­нату, ходить на параллельных брусьях в упоре на кистях, делать стойку на лопатках, голове и кистях, плавать и т. д.

    В третьем периоде основное внимание уделяется обучению больного пользоваться протезом. Сначала больных обучают хо­дить  с  помощью  временного  протеза,  а затем постоянного. Обучение ходьбе в первые дни рекомендуется проводить у гимнастической стенки, за которую больные могут держаться. В дальнейшем ходьба проводится с помощью костылей, палочки и без нее.

Овладение больным элементарными навыками передвижений еще не означает, что он обучен пользоваться протезом. Больной должен научиться самостоятельно садиться, вставать, приседать, наклоняться, делать повороты вокруг здоровой и протезирован­ной конечности, носить в руках небольшой груз и т. д. Всему этому обязан научить больного методист по лечебной физичес­кой культуре в третьем периоде лечения.

   После выписки больного из стационара он должен продол­жать занятия по лечебной физической культуре в поликлинике и домашних  условиях.   Рекомендуется в этом периоде применять дозированную ходьбу на лыжах, езду на велосипеде, плавание и другие средства лечебной физической культуры, доступные для ампутированного.

Правильно организованные занятия лечебной физической культурой помогают возвращению больного к прежнему труду.

Лечебная физическая культура при ампутациях верхней конечности

   Ампутация верхней конечности относится к числу тяжелых травм, лишающих человека руки – органа, обладающего такими высокими кодифференцированными функциями, которые превос­ходят самые совершенные машины нашего времени.

Задачами лечебной физической культуры при ампутациях верхней конечности являются выведение организма из психичес­ки подавленного состояния, способствование заживлению ампу­тационной раны, и предупреждение мышечных атрофий, тугоподвижности оставшихся суставов конечности, спаяния кожних покровов с глубоколежащими тканями, выработка заместительных, компенсаторных, движений, формирование культи к проте­зированию и обучение пользованию протезом, общее укрепление организма.

    Прежде чем начать занятия по лечебной физической культуре, с больными проводят собеседование, на котором объясняются цели и задачи предстоящих занятий.

   Первый период занятий начинается со 2 – 3-го дня после операции и проводится индивидуально. Применяются тонизирую­щая гимнастика с небольшой нагрузкой и упражнения для пле­чевого сустава: сгибание, разгибание, приведение, отведение.  Через 3 – 4 дня больные привлекаются к утренней гигиенической гимнастике, проводимой в палате.

Спустя 1 – 1,5 недели (при условии нормализации температуры) применяют упражнения и для культи. Например, при ампу­тации предплечья больные должны проделывать сгибание и раз­гибание в локтевом суставе, пронацию, супинацию культи и на­пряжения ее мышц. Все упражнения выполняются в медленном темпе   по   10 – 12 раз   с   паузами   для отдыха через каждые 3 – 4 упражнения. При наличии боли добиваться полной ампли­туды движений не следует. Упражнения первого периода прово­дят сидя в постели.

    Второй период начинается после стабильной нормализации температуры и перевода больного на свободный палатный режим.

Во втором периоде рекомендуется:

1. Увеличение амплитуды движений в суставах.

2. Усиление интенсивности мышечных напряжений культи и конечности в целом.

3. Увеличение количества общеукрепляющих упражнений для туловища и нижних конечностей.

4. Выполнение координированных упражнений для культи, сочетая их с движениями симметричной, а также нижней ко­нечностью.

5. Применение элементарных упражнений для выработки за­местительных   движений   отсутствующей   кисти.   Например захватывание  небольших по объему и весу предметов в локте­вом суставе (мягкий резиновый мяч и др.).

6. Воображаемые движения несуществующей кистью.

7. Массаж культи.

8. Упражнения в лечебном плавательном бассейне.

    Все упражнения можно проводить в исходных положениях лежа, сидя и стоя. В течение дня необходимо их многократно (3 – 4 раза) повторять.

Третий период характеризуется завершением регенеративных процессов. В этом периоде рекомендуются:

1. Упражнения для развития силы мышц культи, здоровой ко­нечности, а также туловища в целом.

2. Упражнения в захватывании культей и одновременно обеими конечностями.

3. Упражнения с сопротивлением.

4. Обучение пользованию протезом (на первых порах временным, а в дальнейшем постоянным).

В задачу обучения пользованию протезом входят: одевание, умывание, пользование предметами сервировки стола, выполне­ние производственных операций и т. д. Это достигается путем длительной тренировки протезированной конечности до полного перестроения волевых движений протезом в привычные, автоматические.

    В комплексном функциональном лечении существенное место в этом периоде занимает трудотерапия. Подбор трудовых про­цессов производится по принципу перехода от движений легких, доступных для протезированного к движениям более сложным, приближенным к основной профессии больного.

   Правильный подбор протеза, активный и вдумчивый труд методиста по лечебной физической культуре в сочетании с целе­устремленной активностью протезированного возвращают боль­ного  с   ампутацией   верхней   конечности  к полезному труду.

Лечебная физическая культура при ожоговой болезни и обморожениях

   Лечебная физическая культура показана независимо от сте­пени, локализации и площади ожога и отморожения. Противопоказаниями к ее применению являются лишь шок, острая общая инфекция и грубые изменения со стороны паренхи­матозных органов. Однако и эти противопоказания являются относительными, так как лечение положением допустимо и даже необходимо при любом состоянии больного, как один из методов профилактики контрактур.

Основными задачами лечебной физической культуры при ожогах и отморожениях являются:

1) предупреждение застойных явлений, связанных с вынужденным снижением двигательной активности;

2) нормализация обменных процессов;

3) предупреждение развития мышечных атрофии и стягивающих, ограничивающих движение, рубцов;

4) компенсация нарушенных функций.

    Применение лечебной физической культуры при ожогах начи­нается прежде всего с функционально выгодных укладок обожженных конечностей больного. По ликвидации явлений ожогового шока больному назначают дыхательную гимнастику, которую  он   должен   в течение дня повторять многократно. Выполнение физических упражнений необходимо начинать в суставах неповрежденной конечности, с постепенным вовлече­нием суставов, кожные поверхности которых обожжены. В пер­вые дни применяются лишь активные движения; в последующем для достижения большей амплитуды движений в суставах до­пустима помощь методиста. Появление на обожженных кожных поверхностях мелкоточечных кровоизлияний не является проти­вопоказанием для проведения занятий. Небольшая боль в про­цессе выполнения физических упражнений допустима.

Занятия с больными проводятся в течение дня 2 – 3 раза, в первые дни непродолжительно – 10 – 15 минут, с частыми пауза­ми для отдыха, а в дальнейшем продолжительность занятий удлиняют до 25 – 30 минут. При появлении болей во время заня­тий рекомендуется применять отвлекающие упражнения. В про­межутках между занятиями методист должен, учитывая локали­зацию ожога, придавать обожженной конечности то согнутое, то разогнутое положение в суставе. Физические упражнения для развития   подвижности   в суставах целесообразно проводить в водной среде (ванна) во время обработки обожженных поверх­ностей.

    У больных с ожогами кисти применяют элементы трудотера­пии (захватывание и перекладывание различных мелких пред­метов, лепка из пластилина и подогретого парафина, вязание и др.). В более поздние сроки (третий период) при образовании деформирующих рубцов допустимо применение растягивающих упражнений, а после их полного формирования – и механотера­пии. Рекомендуется также в третьем периоде лечения примене­ние элементов спортивных игр (броски и ловля мячей, броски мя­ча в баскетбольную корзину), а также широкое применение трудотерапии.

    Методика занятий лечебной физической культуры при отмо­рожении аналогична той, которая применяется при ожоговой болезни.

Лечебная физическая культура при переломах лодыжек

   В клинической практике различают: изолированный перелом одной из лодыжек, переломы обеих лодыжек и переломы лоды­жек с краевыми переломами большеберцовой кости. Переломы лодыжек возникают при боковых и вращательных движениях голеностопного сустава в случае нарушения нормальной ампли­туды этих движений (подворачивание стопы, насильственное вращение голени при фиксированной стопе и др.). Переломы мо­гут быть смещенными и несмещенными. Большинство смещен­ных переломов обеих лодыжек, а также смещенные переломы лодыжек, сочетающиеся с краевыми переломами большеберцо­вой кости, как правило, сочетаются с вывихом стопы.

   Лечение переломов лодыжек без смещения сводится к нало­жению У-образной гипсовой повязки с последующим назначе­нием лечебной физической культуры. При смещенных переломах, а также переломах, сочетающихся с вывихом стопы, производит­ся тщательная репозиция отломков, вправление стопы с после­дующим наложением гипсовой иммобилизации. В случаях, когда ручным методом не удается достигнуть правильных взаимоотношений костей голеностопного сустава, применяют оператив­ный метод лечения. При этом весьма часто лодыжки фиксиру­ются к месту металлическими спицами. Если у больных обнару­живается разрыв дистального сочленения костей голени, то он устраняется с помощью металлического болта. В послеоперационном периоде конечность иммобилизуется гипсовой повязкой. Лечебная физическая культура назначается больным через 2 дня после наложения гипсовой повязки.

   В первом периоде помимо общеукрепляющих упражнений существенное внимание должно уделяться упражнениям для ко­ленного и тазобедренного суставов, а также для пальцев стопы. После занятий по лечебной физической культуре рекомендуется конечности придавать возвышенное положение и проводить са­момассаж бедра в виде поглаживания. Это способствует лучше­му оттоку венозной крови от участка повреждения и уменьше­нию отека стопы.

Через несколько дней больным разрешается ходить с помощью костылей. В целях щажения травмированного сустава и созда­ния условий несмещаемости костных фрагментов во время ходь­бы больным заранее в гипсовую повязку монтируется металли­ческое стремя. Средние сроки фиксации составляют: при переломе наружной лодыжки – 3,5 – 4 недели, при переломе внутренней и обеих лодыжек – 6 – 8 недель.

   Во втором периоде после снятия гипсовой иммобилизации в занятия лечебной физической культурой включаются упражнения для восстановления функции голеностопного сустава и тренировки мышц, укрепляющих свод стопы.

Для голеностопного сустава – тыльное и подошвенное сгиба­ние стопы, пронация и супинация стопы, вращательные движения стопой;   для пальцев стопы – сгибание и разгибание большого (первого) пальца, сгибание и разгибание всех пальцев, захваты­вание и удержание различных мелких предметов. Во втором периоде больные во время ходьбы продолжают пользоваться дополнительной опорой – костылями, а в дальней­шем палкой. Во время ходьбы необходимо уделять существенное внимание правильной постановке стопы и осанке больного в це­лом. Весьма целесообразно в этом периоде использовать физи­ческие упражнения в условиях плавательного бассейна.

   В третьем периоде больные ходят без разгрузки сустава (пал­ка, костыль устраняются) и применяют всевозможные активные упражнения в голеностопном суставе и пальцах стопы с исполь­зованием нагрузки по оси. Рекомендуется в занятия физическими упражнениями включать танцевальные шаги и ходьбу с преодолением препятствий.

Лечебная физическая культура при повреждениях сухожильно-связочного аппарата в области голеностопного сустава

    Наиболее часто встречаемые повреждения сухожильно-связочного аппарата в области голеностопного сустава – это рас­тяжения  и  разрывы   наружной связки голеностопного сустава (таранномалоберцовая связка) и повреждения ахиллова сухо­жилия.

   Растяжения и разрывы наружной связки в основном возникают при подвертывании стопы. Они сопровож­даются околосуставным кровоизлиянием, приводящим к при­пухлости сустава. Клиническая картина разрыва наружной связ­ки аналогична растяжению с той лишь разницей, что при разрыве нарушается устойчивость голеностопного сустава.

Лечение осуществляется путем отсасывания гематомы и накладывания на стопу гипсовой повязки до верхней трети го­лени. В повязку монтируют металлическое стремя, и больным разрешается через 2 – 3 дня ходить. Гипсовая повязка снимается при растяжении наружной связки через 2 –  3, а при разрыве – через 4 – 6 недель.

   Лечебная физическая культура аналогична методике, прово­димой при лечении переломов лодыжек.

   Повреждения ахиллова сухожилия в клини­ческой практике встречаются преимущественно в виде подкожного частичного или полного разрыва его. Чаще всего они возника­ют у спортсменов, артистов балета и цирка при резком растяже­нии сухожилия, имеющем место при выполнении прыжков или подскоков на носках.

Клиническая картина разрыва ахиллова сухожилия выража­ется в резкой болезненности области сухожилия и икроножной мышцы, а также ослаблении (при частичном разрыве) или пол­ном  выпадении   (при полном разрыве) подошвенного сгибания стопы. При неполном разрыве производят иммобилизацию стопы в положении   умеренного подошвенного сгибания. При полном разрыве применяют оперативное лечение – сшивание сухожиль­ных концов. В послеоперационном периоде стопа иммобилизует­ся гипсовой повязкой в положении максимального подошвенного сгибании на 4 недели,  что необходимо для сближения концов сухожилия. Через 2 дня после иммобилизации больным назначается ле­чебная физическая культура общеукрепляющего характера. Поврежденной конечностью выполняются упражнения для паль­цев стоп, а также в коленном и тазобедренном суставах. Через 3 – 4 дня больным разрешается ходить с помощью костылей, не нагружая поврежденную конечность.

   Во втором периоде начинают разработку движений в голено­стопном суставе. При проведении занятий не следует форсиро­ванно увеличивать объем движений как тыльного, так и по­дошвенного сгибания стопы. Движения должны выполняться в объеме, не вызывающем болезненные ощущения, и медленном темпе.

   Во втором периоде костыли отменяются и разгрузка стопы производится при помощи палочки. Через 3 – 4 недели объем ак­тивных движений в голеностопном суставе обычно восстанавли­вается. Однако сила икроножной мышцы остается значительно пониженной.

   В третьем периоде для поврежденной конечности применя­ются специальные упражнения для восстановления силы икро­ножной мышцы. В первое время усилия икроножной мышцы, развиваемые при ее сокращении, должны частично разгружаться от веса тела. Для этого больные большинство упражнений (под­нимание на носки, перекатывание с пяток на носки и др.) выполняют взявшись руками за перекладину гимнастической стенки или спинку стула. Восстановление функции и трудоспособности больных происходит через 6 – 8 месяцев.

Лечебная физическая культура при травмах коленного сустава

    Травмы коленного сустава делятся на переломы костей и повреждения сумочно-связочного аппарата. Наиболее частыми переломами являются: переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей, межмыщелкового возвыше­ния и надколенника.

Среди травм связочно-сумочного аппарата следует выделить повреждения боковых и крестообразных связок и повреждения менисков.

Причинами повреждений коленного сустава может быть пря­мая травма сустава (удар в область сустава) и непрямая травма (приземление с высоты на прямые ноги, насильственные превы­шения физиологических границ обычных движений).

    Больные обычно жалуются на резкую боль в области сустава снижение или полную потерю опорной функции ноги. При осмот­ре контуры сустава бывают сглажены, сустав выглядит несколь­ко припухшим,   надколенник при ощупывании свободно балло­тирует.

    Все виды описанных травм, как правило, сопровождаются кро­воизлиянием в область сустава. В связи с этим больным при пос­туплении делают прокол суставной полости и отсасывают из нее скопившуюся кровь и далее, в зависимости от характера травмы применяют соответствующее лечение.

   Переломы мыщелков бедренной кости могут быть смещенными или несмещенными. Основным методом лече­ния переломов мыщелков бедра является скелетное вытяжение, накладываемое за пяточную кость. Угол сгибания коленного сустава не должен превышать 10°. При лечении несмещенных переломов вытяжение длится 15 – 20 дней, при смещенных пере­ломах – 40 – 45 дней.

В дальнейшем конечность иммобилизуется глубокой задней гипсовой лонгетой сроком на 1,5 месяца.

    Переломы мыщелков большеберцовой кости также бывают смещенные и несмещенные. При лечении несме­щенных переломов больным на конечность накладывается глу­бокая задняя гипсовая лонгета. В течение 2 – 3 недель они долж­ны находиться на постельном режиме. Смещенные переломы в настоящее время в основном лечат оперативным методом, заключающимся в сопоставлении сме­щенного мыщелка на свое место и плотной его фиксации. В ка­честве фиксатора чаще всего применяют металлический винт. В послеоперационном периоде конечность иммобилизуется глубо­кой задней гипсовой лонгетой и через 10 – 15 дней начинают разработку подвижности в коленном суставе.

   Переломы  надколенника  бывают без смещения, смещенные и многооскольчатые. При лечении несмещенных переломов конечность, разогнутую в коленном суставе, иммобилизуют глубокой гипсовой лонгетой сроком на 3 – 4 недели. Смещенные переломы лечатся оператив­но – сшиванием надколенника. Если перелом многооскольчатые то надколенник удаляется. При оперативных методах лечения конечность также иммобилизуется глубокой гипсовой лонгетой сроком на 3 – 4 недели.

Лечение переломов межмышелкового возвышения сводится к иммобилизации конечности глубокой гипсовой лонге­той с последующим назначением лечебной физической культуры.

    Повреждения боковых связок коленного сустава являются частой спортивной травмой. Различают повреждения внутренней и наружной боковой связки коленного сустава. Повреждения могут быть в виде растяжения или полного разрыва связки. Чаще повреждается внутренняя боковая связ­ка. Повреждение обычно происходит при падении или прыжке на отведенную нижнюю конечность. Клинически на месте разрыва определяется припухлость. В положении ноги, выпрямленной в коленном суставе, обнаруживается повышенная боковая под­вижность голени.

Лечение растяжений связок сводится к иммобилизации конеч­ности глубокой задней гипсовой лонгетой сроком на 3 – 4 недели.

При разрыве связки используется оперативный метод лечения (особенно при спортивных травмах), заключающийся в восста­новлении поврежденной связки. В послеоперационном периоде ко­нечность фиксируется гипсовой повязкой с последующим назна­чением лечебной физической культуры.

    Повреждения крестообразных связок также являются частой спортивной травмой. Различают повреж­дения передней и задней крестообразных связок. Эти поврежде­ния могут быть в виде растяжения или полного разрыва.

Одним из характерных симптомов разрыва крестообразных связок является симптом “выдвижного ящика”, заключающийся в том, что если больного посадить с согнутой ногой в коленном суставе под углом 90°, то при разрыве передней крестообразной связки голень легко выдвигается вперед по отношению к бедру, а при разрыве задней крестообразной связки – кзади.

Растяжение крестообразных связок лечат консервативно: ко­ленный сустав иммобилизуется круговой гипсовой лонгетой на 4 – 5 недель. При разрывах крестообразных связок производят оператив­ное восстановление целости связок с последующей гипсовой им­мобилизацией конечности.

   Повреждения менисков коленного сустава встре­чаются преимущественно у спортсменов. Мениски повреждаются вследствие их сжатия между суставными поверхностями мыщел­ков бедра и голени. Они чаще происходят при падениях и прыж­ках с высоты и при приседании с последующим резким перехо­дом в вертикальное положение. В зависимости от травмирующей силы происходит или ушиб мениска (острый травматический менисцит) или разрыв мениска. При травматическом менисците происходит кровоизлияние с дальнейшим набуханием и отеком мениска. Разгибание коленно­го сустава и нагрузка по вертикальной оси бывают болезненны. Лечение травматических менисцитов сводится к наложению съемной задней гипсовой лонгеты на 3 – 4 недели. При разрывах менисков применяют оперативное лечение – удаление повреж­денного мениска с последующей иммобилизацией конечности.

Методика лечебной физической культуры, применяемая при лечении травм коленного сустава, предусматривает следующие положения:

1. Согласно современным представлениям рецепторный аппа­рат сустава (сухожилий, связок, сумки и др.) принимает непос­редственное участие в поддержании тонического напряжения мышц. При любой травме коленного сустава нарушается функ­ция заложенных в ней рецепторов, приводящая к быстрым развитиям мышечных атрофии бедра. По этим причинам одной из первостепенных задач лечебной физической культуры при лечении травм коленного сустава является профилактика мышечных атрофии.

2. Как уже отмечалось выше, большинство травм коленного сустава сопровождается кровоизлиянием в полость сустава и окружающие его ткани. Процесс рассасывания излившейся крови нередко сопровождается организацией артрозов, формирующих­ся иногда впоследствии в деформирующие артрозы. Микротравматизация сустава повышает реактивность сустава и способству­ет более быстрому развитию артрозов. В связи с этим из мето­дики физических упражнений в ранних стадиях лечения должны быть исключены упражнения, могущие вызвать микротравматизацию или повысить реактивность сустава.

3. При разрывах связок коленного сустава возникают различ­ного рода патологические подвижности сустава. Несмотря на опе­ративное восстановление этих связок, неадекватно примененное физическое упражнение может перерастянуть восстановленную связку и тем самым возобновить имевшуюся ранее патологию. Учитывая это, из методики лечебной физической культуры долж­ны быть исключены физические упражнения, могущие на ранних этапах лечения вызвать растяжение восстановленной связки.

При лечении травм коленного сустава лечебной физической культурой больные начинают заниматься со 2-го дня после нало­жения скелетного вытяжения или гипсовой иммобилизации ко­нечности.

   В первом периоде основными задачами лечебной физической культуры являются: ускорение рассасывания кровоизлияний из полости сустава и окружающих тканей; способствование регене­ративным процессам травмированных тканей; профилактика об­разований внутрисуставных спаек; профилактика мышечных атрофии и тугоподвижности сустава.

Реализация этих задач   осуществляется методом   активного применения общетонизирующих упражнений, вовлекающих в ра­боту все мышечные группы здоровой конечности (упражнения в суставах, свободных от иммобилизации, статические напряже­ния мышц бедра и воображаемые движения в коленном суставе). Изометрические напряжения мышц бедра должны проводить­ся как ритмические (“игра коленной чашечкой”), так и длитель­ные. При длительном напряжении время удержания мышц в сос­тоянии напряжения должно быть в течение первой недели 2 – 3 се­кунды, в дальнейшем с постепенным увеличением до 5 – 6 секунд. Применение длительных изометрических напряжений мышц у этой группы больных в сочетании с динамическими упражнения­ми в значительной степени предупреждает развитие мышечных атрофии. Не менее ценным методическим приемом в этом периоде лече­ния является применение воображаемых движений в коленном суставе. Использование воображаемых движений с другими фор­мами мышечной деятельности у спортсменов позволяет не толь­ко снижать тугоподвижность обездвиженного сустава, но и сох­ранять двигательный динамический стереотип привычных ему спортивных (профессиональных) двигательных навыков в пери­оде лечения.

   В первом периоде при лечении всех рассмотренных травм ко­ленного сустава акт ходьбы должен совершаться с помощью кос­тылей при максимальной разгрузке коленного сустава от осевой нагрузки. Рекомендуется после ходьбы, а также выполнений ком­плексов физических упражнений травмированной конечности придавать возвышенное положение (лежа на спине ногу укладывать на стандартную шину или подушку).

Во втором периоде применяются упражнения для разработки подвижности коленного сустава. Для их выполнения конечность на время занятий высвобождается от иммобилизации.

Средние сроки начала восстановления подвижности в колен­ном суставе составляют:

1)  при лечении переломов надколенника консервативным ме­тодом – 21 – 28 дней; при сшивании надколенника – 14 – 18 дней; при удалении надколенника – 21 день;

2)  после восстановления боковых связок коленного сустава – 21 – 28 дней;

3)  при восстановлении крестообразных связок – 21 – 28 дней;

4)  после менискоэктомий – 6– 7 дней.

   При лечении переломов мыщелков бедренной и большеберцовой кости начало разработки подвижности в коленном суставе зависит от характера перелома, метода применяемого лечения и других факторов.

Разработка подвижности коленного сустава в этом периоде должна проводиться в облегченных положениях: ле­жа – на спине, на боку, на животе, сидя на кушетке с выпрямленными ногами, сидя свесив ноги с кушетки и др. В первые дни рекомендуется сгибание и разгибание ноги в коленном суставе выполнять с помощью рук (например, в положении сидя подтяги­вать руками заднюю поверхность бедра) и поддержкой здоровой ноги (например, в положении сидя свесив ноги ступня здоровой ноги подводится под больную). Совершенно недопустимо в этом периоде применение упражнений, растягивающих связочный аппарат сустава (маховые упражнения, использование приседа­ний и др.).

   Разработка функции движения в коленном суставе должна проводиться на фоне реализации поставленных задач первого периода. В течение всего периода больные должны продолжать ходить с разгрузкой конечности от осевой нагрузки.   Целесооб­разно применять упражнения в условиях лечебного плаватель­ного бассейна, где сустав практически высвобожден от веса тела.

   В третьем периоде преследуются цели восстановления функ­ции движения и дальнейшего укрепления связочного аппарата, сустава. В этом периоде регенеративные процессы в суставе бы­вают практически завершены и допустимо применение упражне­ний с умеренными отягощениями. В зависимости от характера травмы в процессе проведения занятий по лечебной физической культуре в первое время некоторые упражнения должны приме­няться с осторожностью. Например, выпад правой ногой в сторо­ну после сшивания внутренней боковой связки коленного суста­ва или подскоки на носках после удалений мениска. Их примене­ние допустимо лишь в конце третьего периода.

   Занятия физической культурой и спортом разрешаются при благоприятном течении процессов выздоровления в следующие сроки: после удаления менисков через 5 – 6 месяцев, после вос­становления боковых связок коленного сустава – 7 – 8 месяцев; после восстановления крестообразных связок – 10– 12 месяцев; после сшивания надколенника – через 5 – 6 месяцев; после пере­ломов мыщелков бедренной и болынеберцовой костей –  в период от 3 до 12 месяцев в зависимости от клинико-анатомических и функциональных показателей.

Вы можете помочь молодому, динамично развивающемуся проекту "Лечение и реабилитация". Если у вас имеются статьи, обзоры, електронные книги, просто информация по лечению и реабилитации с помощью физических методов присилайте пожайлуста ее через форму контакты. Ваши материалы будут опубликованы на страницах сайта.

Лечебная физическая культура при переломах костей таза

    Переломы костей таза относятся к очень тяжелым травмам опорно-двигательного аппарата. Они происходят главным обра­зом при сильном сдавлении таза в сагиттальном или фронталь­ном направлении.

    Различают следующие виды переломов таза

1. Переломы краевых отделов таза, не участвующих в обра­зовани и тазового кольца (отрывы остей подвздошной кости, пе­реломы крыла подвздошной кости и переломы копчика).

    Рекомендуется применять в этом периоде для нижних конеч­ностей следующие упражнения:

1. Сгибание и разгибание пальцев ног и в голеностопных суставах.

2. Поочередное сгибание ног в коленных суставах с подтяги­ванием стопы к валику, не отрывая ее от постели.

3. Разгибание ноги в коленном суставе. При выполнении это­го упражнения ногой на стороне повреждения необходимо боль­ному в первые 2 – 3 дня оказывать помощь.

4. Ноги согнуты в коленных суставах, ступни на постели на ширине плеч. Сведение и разведение коленей. В первые 3 – 4 дня больной должен поддерживать колени руками и движения вы­полнять с небольшой амплитудой.

5. И. п. – то же. Упираясь на ступни, локти и затылок, при­поднять таз от постели.

Все упражнения проводятся в медленном темпе координированно с дыханием. Через каждые 1 – 2 упражнения следует де­лать паузу для отдыха и осведомляться о самочувствии больного. Упражнения, причиняющие боль, должны быть временно исклю­чены.

Помимо занятий с методистом больные должны в течение дня 2 – 3 раза самостоятельно выполнять весь комплекс упражнений. Через 1,5 – 2 недели приступают ко второму периоду лечения. Характерными особенностями физических упражнений в этом пе­риоде являются: применение более сложных упражнений для мышц тазового пояса и нижних конечностей; упражнений в по­ложении лежа на животе.

    Во втором периоде для мышц нижних конечностей и тазового пояса   рекомендуется   использовать   следующие упражнения:

1. Лежа на спине, ноги на валике. Согнуть ногу в коленном суставе и поставить ступню на валик, то же проделать другой но­гой и далее, выпрямляя ноги, принять исходное положение.

2. Лежа на спине, руки на пояс. Выпрямляя ногу в коленном суставе, оторвать бедро от валика, то же другой ногой.

3. И. п. – то же. Выпрямить и развести ноги в стороны, сколь­зя бедрами по валику.

4. И. п. – то же. Выпрямить ногу, оторвать от валика, отвести ее в сторону и затем уложить ногу на валик; то же другой ногой.

5. И. п. – то же, но взявшись руками за края кровати. Одно­временно поднять прямые ноги, развести, соединить и уложить на валик.

Через 2,5 недели больным разрешается поворачиваться на живот и выполнять ряд упражнений лежа на животе.

    Для нижних конечностей в положении лежа на животе сле­дует использовать такие упражнения:

1. Поочередно поднимать выпрямленные ноги назад.

2. Взявшись руками за изголовье, одновременно поднимать выпрямленные ноги назад.

3. Приподнимать таз с опорой на носки и предплечье, ноги прямые.

4. Взявшись руками за края кровати, разводить и сводить прямые ноги, предварительно отрывая их от постели.

5. Попеременно сгибать ноги в коленных суставах с после­дующим выпрямлением рук и переходом в положение на четве­реньках.

Через 3 – 3,5 недели больным разрешается встать на ноги и ходить. С этого времени приступают к занятиям по методике третьего периода.

    Основные задачи третьего периода – продолжение укрепле­ния мускулатуры тазового пояса и нижних конечностей, обуче­ние больных ходьбе. Восстановление функции трудоспособности больных обычно происходит через 1,5 – 2 месяца после перелома.

При лечении переломов костей тазового кольца с нарушением его целости необходимо прежде всего создать условия несмещаемости костных отломков (если нет смещения) или сближение и удержание в этом положении костных отломков, если перелом смещенный.

Если перелом несмещенный, то больного укладывают на спе­циальный   гамак,   облегчающий   тазовый пояс, обе конечности кладут на шины и накладывают скелетное вытяжение за бугрис­тость большеберцовой кости. Вытяжение производится за обе конечности в положении небольшого отведения с грузом (3 – 5кг). Больных с разрывом лонного сочленения укладывают так же, но гамак скрещивают над больным так, чтобы происходило до­полнительное сдавление тазовых половин, обеспечивающее плотное их соприкосновение. Лечебная физическая культура назначается больным через 3 – 4 дня после наложения скелетного вытяжения и состоит из трех периодов.

    В первом периоде (период скелетного вытяжения), длящем­ся 5 – 6 недель, применяются упражнения общеукрепляющего характера для верхних конечностей и туловища, а также упраж­нения для нижних конечностей, не нарушающие условий вытяжения. Из упражнений для нижних конечностей следует применять: сгибание, разгибание в голеностопных суставах и статичес­кие напряжения мышц бедра. Через 2 недели больным разреша­ется выполнять небольшие сгибательные движения в коленных суставах с помощью методиста. Для их выполнения методист на соответствующей стороне высвобождает груз и, взявшись одной рукой под бедро, а другой под голень больного, помогает ему совершить 2 – 3 сгибания в коленном суставе небольшой ампли­туды. С первых же дней лечения надо обучать больных упражнению в приподнимании таза. Для выполнения этого движения боль­ной должен взяться за трапецию, специально подвешенную над его кроватью, и, подтягиваясь руками, приподнять таз. Через 5 – 6 недель скелетное вытяжение снимают и ноги боль­ного укладывают на валик.

    Дальнейшее лечение больных (второй и третий периоды) аналогично методике, проводимой у больных с переломами та­зовых костей без нарушения непрерывности их. При переломах тазовых костей типа Мальгени тазовые поло­вины обычно разобщаются и одна из половин смещается вверх. В этих случаях лечение аналогично описанному выше с той лишь разницей, что скелетное вытяжение, накладываемое на конечность, соответствующую смещенной стороне, производится с большим грузом (7 – 8 кг). В дальнейшем по мере сближения тазовых половин, что контролируется рентгенографически, груз постепенно (по 1 кг) уменьшают, доводя до груза, равного грузу симметричной конечности.

   При лечении больных с переломами костей таза в третьем периоде лечения должно уделяться существенное внимание обу­чению больных ходьбе. Больные, как правило, стремятся раз­грузить конечность травмированной стороны, отводя ее в сто­рону или сгибая в тазобедренном суставе. Эти дефекты должны корригироваться специальными упражнениями. При лечении сложных переломов тазовых костей рекомендуется больных обу­чать ходьбе в разгрузке таза от веса туловища, что достигается с помощью костылей. Особую ценность в обучении ходьбе имеет применение физических упражнений в условиях водной среды (плавательный бассейн). 

  Описанные выше методы лечения применяются на протяже­нии многих десятилетий и обеспечивают в большинстве случаев благоприятные исходы. Однако нередко при больших разрывах лонного сочленения или сильных разобщениях костных отлом­ков консервативные методы лечения не обеспечивают полноцен­ного анатомического и функционального восстановления. В этой связи в современной травматологии применяют оперативные ме­тоды фиксации разобщенных отломков, заключающиеся в их со­поставлении и фиксации с помощью металлической проволоки или пластинки с шурупами. В послеоперационном периоде конеч­ности укладывают на шине и назначают лечебную физическую культуру. Сроки госпитализации больных, а также восстановле­ние трудоспособности при оперативных методах лечения значи­тельно сокращаются.

Лечебная физическая культура при переломах шейки бедра

    Переломы шейки бедра чаще всего встречаются у лиц пожи­лого возраста. В большинстве случаев они возникают при паде­нии и ударе областью большого вертела. Переломы шейки бедра делятся на медиальные внутрисус­тавные) и латеральные (внесуставные). В свою очередь, они могут быть вколоченными или смещенными.

    Лечение вколоченных переломов шейки заключается прежде всего в предупреждении расклинения перелома. Для этого больного укладывают на кровать с деревянным щитом; ногу помещают на обычной шине и накладывают скелетное вытяжение за
бугристость большеберцовой кости грузом 3 кг. Через 10 дней скелетное вытяжение снимают и конечность иммобилизуют гипсовой повязкой с фиксацией тазового пояса.

   Смещенные переломы в современной травматологии лечат оперативным методом, заключающимся во введении в шейку бедра трехлопасного металлического гвоздя. При латёральных переломах помимо трехлопастного гвоздя применяется дополнительная плоская металлическая накладка, фиксирую­щаяся к вертикальной области металлическими шурупами. Опе­рация производится после предварительного скелетного вытяже­ния за бугристость большеберцовой кости. Длительное постельное пребывание лиц старческого возрас­та приводит к развитию пневмоний и образованию пролежней. Учитывая это, лечебная физическая культура назначается боль­ными как только они поступают в клинику, и должна предусмат­ривать предупреждение застойных явлений в малом и большом кругу кровообращения.

    В периоде предоперационного скелетного вытяжения, длящемся 3 – 5 дней, применяют дыхательные упражнения, упраж­нения верхних конечностей, для здоровой нижней конечности и специальные упражнения для поврежденной ноги: сгибание, раз­гибание пальцев ноги; сгибание, разгибание в голеностопном суставе и статические напряжения мышц бедра. В предопера­ционном периоде следует приучать больного правильно и возмож­но полно дышать, акцентируя внимание на глубоком выдохе.

После произведенной операции лечение больных ведется двояко: первый вариант – больному продолжают в течение 7 –  8 дней скелетное вытяжение грузом 3 – 4 кг в положении не­большого отведения ноги; второй вариант – обе нижние конеч­ности больного иммобилизуются глубокой задней гипсовой лонгетой в положении небольшого отведения оперированной ноги, поддерживаемой специальной распоркой, сроком на 10 – 12 дней. Независимо от применяемого метода больные в послеопера­ционном периоде тотчас после операции должны заниматься лечебной физической культурой по изученной ими методике дооперационного периода. Разница заключается лишь в том, что через 5 – 6 дней им разрешается садиться в кровати, подтяги­ваясь при помощи веревочной лестницы, и производить легкие сгибания в тазобедренном суставе с помощью методиста.

   Через 2 – 2,5 недели больных поднимают и разрешают им хо­дить с помощью костылей. В процессе ходьбы больные должны приступать поврежденной конечностью. Степень этого приступания различна, регулируется методистом в зависимости от ли­нии перелома.

    Через 1,5 – 2 месяца больным разрешается ходить с помощью палки, которой пользуются до окончания сращения перелома. В течение всего этого времени разработка движений в тазобед­ренном суставе должна вестись в облегченных положениях – сидя, лежа, стоя у гимнастической стенки и в лечебном плава­тельном бассейне.

Удаление гвоздя производят через 1 – 1,5 года после опера­ции. У престарелых лиц с труднопротекающими регенеративны­ми процессами гвоздь в шейке бедра иногда оставляется пожиз­ненно.

Лечебная физическая культура при компрессионных переломах грудных и поясничных позвонков без нарушения целости спинного мозга

    Компрессионный перелом тела позвонка – наиболее часто встречающийся вид перелома позвоночника. Он происходит при резком сдавлении тел позвонков в положении относительного их сгибания. Например, падение человека с высоты на ноги или яго­дицы.

Перелом чаще всего образуется в наиболее подвижных частях сочленений – в нижних грудных и верхних поясничных по­звонках.

    Больные обычно жалуются на боль в области поврежденного позвонка, усиливающуюся при сгибании вперед или в стороны. При ощупывании остистых отростков часто обнаруживается выступание отростка поврежденного позвонка (ограниченный ки­фоз). Основным условием для лечения компрессионных переломов позвоночника является создание условий декомпрессии (реклинация) травмированного позвонка, удержание его в этом поло­жении до восстановления анатомической целости.

   Существуют два основных метода лечения: метод одномоментной или постепенной реклинации позвоночника с последу­ющим наложением на туловище гипсового корсета и метод длительного применения вытяжения. Независимо от выбора метода лечения применение лечебной физической культуры является обязательным и решающим фак­тором в функциональных исходах лечения компрессионных пере­ломов позвоночника. При длительном применении вытяжения больного укладывают на спину в кровать с деревянным щитом и жестким матрацем. Под поясничный отдел позвоночника подкладавают ватный, обшитый марлей валик, восполняющий есте­ственный лордоз. В подмышечные впадины больному подводят мягкие лямки, которые укрепляют у изголовья кровати. Голов­ной отдел кровати приподнимают на 25-30 см. Лечеб­ная физическая культура назначается больным со 2 – 3-го дня после наложения вытяжения.

В первом периоде, охватывающем 10 – 12 дней, все упражнения выполняются в положении лежа на спине, руки вдоль тела, и носят общегигиенический характер.

Ниже приводится примерный комплекс упражнений первого периода лечения:

1. Сгибание пальцев рук в кулак с одновременным тыльным сгибанием стоп. Повторить 10 – 12 раз.

2. Сгибание и разгибание рук в локтевых суставах. Повто­рить 10 – 12 раз.

3. Поочередное сгибание ног в коленных суставах, не отрывая пятки от плоскости кровати. Повторить 5 – 6 раз. Темп мед­ленный.

4. Поочередное отведение рук в стороны с одновременным поворотом головы в соответствующую сторону. Повторить 4 –  5 раз.

5. Ноги согнуты в коленях и слегка разведены. Опираясь на затылок, шею, плечи и стопы, прогибание в грудном отделе по­звоночника 5 – 6 раз, медленно. При прогибании – вдох; и. п. – выдох.

7. Поочередное отведение ног в стороны, не отрывая пяток от плоскости кровати. Повторить 5 – 6 раз каждой ногой.

    В конце первого периода (10 – 12 дней) больным разрешается повернуться на живот, и занятия начинают проводить по второ­му периоду. Для поворота на живот следует передвинуться на край кровати, одну руку уложить вдоль тела, другой взяться за изголовье кровати в стороне, куда будет совершаться поворот, и далее, подтягиваясь этой рукой и скрещивая одноименную но­гу над другой, медленно совершить поворот.

   Во втором периоде применяются упражнения, вовлекающие в работу большее количество мышц; увеличивается амплитуда движений и степень усилия.

Для этого периода рекомендуются следующие упражнения;

1. И. п. – лежа на спине, кисти рук к плечам. Вращательные движения в плечевых суставах в одну и другую стороны. Повто­рить 5 – 6 раз.

2. И. п. – лежа на спине, держась руками за края кровати. Поочередное сгибание ног в коленных суставах. Повторить 8 –10 раз.

3. И. п. – лежа на спине. Поочередное отведение ног в сторону после предварительного отрывания от постели. Повторить 6 –7 раз.

4. И. п. – лежа на спине, руки в стороны. Правой рукой достать предплечье левой руки; то же в другую сторону. Повторить 5 – 6 раз.

5. И. п. – лежа на спине. Круговые движения прямыми ру­ками (вверх, в стороны, вниз). Повторить 6 – 8 раз.

6. И. п. – лежа на животе. Поочередное и одновременное сги­бание ног в коленных суставах. Повторить 8 – 10 раз.

7. И. п. – лежа на животе, упираясь предплечьями на кро­вать. Прогибание в грудном и поясничном отделах, голова отки­нута назад. Повторить 8 – 10 раз.

8. И. п. – лежа на животе, руки вдоль тела. Оторвать грудь от постели и прогнуться в пояснице. Повторить 8 – 10 раз.

9. И. п. – лежа на животе, взявшись руками за края кровати. Поднимание прямой ноги с прогибанием в пояснице. Повторить 6 – 8 раз каждой ногой.

10.То же, но отрывая одновременно обе ноги.

Через каждые 5 – 6 движений делается пауза для отдыха, а через каждые 2 – 3 упражнения –  дыхательные упражне­ния.

Весь комплекс упражнений больным следует повторять в те­чение дня 2 – 3 раза самостоятельно.

В начале 2-го месяца лечения занятия с больными начинают проводить по методике третьего периода, применяя главным об­разом упражнения для формирования крепкого мышечного кор­сета. В этом периоде в процедурах лечебной физической куль­туры используются упражнения в исходных положениях на чет­вереньках, а в конце 2-го месяца и стоя.

    Для третьего периода лечения рекомендуются следующие упражнения:

1. И. п. – лежа на спине, держась за края кровати. Упражнение, имитирующее движение ног при езде на велосипеде (15 – 20 сек.). Дыхание не задерживать.

2. И. п. – лежа на спине, руки вдоль тела. Наклоны туловища в стороны со скольжением рук вдоль тела. Повторить 5 – 6 раз в каждую сторону.

3. И. п. – лежа на спине, ноги согнуты в коленях. Поднимание туловища с прогибанием в грудной части, опираясь на заты­лок, локти и стопы. Повторить 5 – 6 раз.

4. И. п. – лежа на спине. Поднять ногу и перенести ее за дру­гую (скрещение). Повторить 4 – 5 раз каждой ногой.

5. И. п. – лежа на животе, опираясь на руки. Поднять все туловище (упор лежа). Повторить 4 – 5 раз.

6. И. п. – лежа на животе, руки на пояс. Отрывая голову и туловище, медленно прогнуться. Повторить 5 – 6 раз.

7. И. п. – лежа на животе, опираясь на руки. Перейти в поло­жение на четвереньки. Повторить 5 – 6 раз.

8. И. п. – стоя на четвереньках. Поочередное поднимание рук вперед с одновременным отведением головы назад. Повторить 5 – 6 раз.

9. И. п. – то же. Поочередное поднимание ног назад с проги­банием в пояснице. Повторить 5 – 6 раз.

    В   зависимости   от клинических показателей больным через 2 – 2,5 месяца после перелома разрешается вставать на ноги. Переход в положение стоя делается из положения стоя на коленях. После 2 – 3-дневного вставания больные хорошо осваивают это упражнение и им разрешают совершать прогулки в палате. Вре­мя ходьбы  не должно  превышать в первые дни 15 – 20 минут.

К концу недели после вставания помимо ходьбы с больными проводят упражнения в положении стоя.

В течение длительного времени (3 – 4 месяца) не рекомен­дуется больным сидеть, а также выполнять упражнения в этом положении.

Восстановление анатомической целости позвоночника, функ­ции движения и трудоспособности больных происходит через 6 – 8 месяцев.

    При лечении больных с применением гипсовых корсетов мето­дика лечебной физической культуры имеет несколько отличий, а именно:

- при одномоментной реклинации позвоночника лечебной физи­ческой культурой начинают заниматься после того, как подсох­нет гипсовый корсет (3 – 4 дня);

- первый период охватывает 7 – 8 дней, после чего больным раз­решается ходить. Но несмотря на это, исходным положением для выполнения упражнений будет положение лежа на спине и живо­те. Упражнения стоя начинают выполнять через 1 месяц после наложения корсета;

- при постепенной реклинации с последующим наложением гипсового корсета больные в течение 7 – 10 дней занимаются ле­чебной физической культурой по методике, применяемой при длительном вытяжении до времени наложения гипсового корсе­та; далее так же, как и при методе одномоментной реклинации.

Гипсовые корсеты снимаются в зависимости от клинических показателей через 4 – 5 месяцев. При условии систематических занятий лечебной физической культурой под гипсовым корсетом прекрасно формируется естественный мышечный корсет и не наблюдаются какие-либо отрицательные последствия. Лечебная физическая культура продолжается и после снятия корсета в те­чение 2 – 3 месяцев.

    Лечение больных с переломами отростков позвоночника ведется в течение 3 – 4 недель в положении лежа на жестком матраце с деревянным щитом с использова­нием упражнений, применяемых при лечении компрессионных пе­реломов тел позвонков. Разница заключается лишь в том, что повороты на живот больным разрешаются через 4 – 5 дней, упражнения в положении на четвереньках – через 10 – 15 дней, а вставание с постели – через 3 – 4 недели. При наличии у боль­ных выраженных болей в области позвоночника применяют вы­тяжение за подмышечные впадины.